Капитану морского порта
_________________________________________
(название порта)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать Свидетельство о страховании или об ином финансовом обеспечении гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью на судно
__________________________________________________________________________________
(название, тип и назначение судна, его номер ИМО/регистровый номер)
Флаг и порт (место) регистрации судна, название реестра (дата и номер регистрации)_________
__________________________________________________________________________________
Валовая вместимость________________________________________________________________
Количество нефти, которое может перевозиться на судне в качестве груза___________________
Вид обеспечения (страхование; гарантия банка или иной финансовой организации; свидетельство, выданное международным компенсационным фондом)______________________
__________________________________________________________________________________
Срок действия обеспечения__________________________________________________________
Наименование и адрес страховщика (страховщиков) и/или гаранта (гарантов)________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наименование и адрес собственника судна и/или фрахтователя по бербоут-чартеру (управляющего и оператора судна)____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование, адрес, почтовые и иные реквизиты связи должным образом управомоченного представителя собственника судна, если заявление подает такой представитель______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантирую.
С ответственностью за ущерб от загрязнения нефтью, которое находится на судне, в соответствии с Международной конвенцией о гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью 1992 года, ознакомлен.
Приложение: согласно расписке.
Представитель судовладельца:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(кто и в каком качестве представляет судовладельца, основание полномочий лица, паспортные данные)
_______________________________________
(подпись)
Дата «____»_______________ 20____г.
Контактный телефон_____________
